Rekonstruktive Chirurgie

Die Rekonstruktive Chirurgie befasst sich mit der Wiederherstellung der Körperoberfläche nach Tumoroperationen oder Unfällen aber auch mit der Schaffung normaler Formen und Funktionen bei angeborenen Fehlbildungen. Wegen der Vielfältigkeit der Defekt-Größen, -Arten und -Lokalisationen ist eine große Methodenvielfalt notwendig. Mikrochirurgische Techniken zur Verpflanzung großer durchbluteter Hautareale, von Gewebekombinationen unter Einschluss von Muskeln und Knochen haben wesentlich erweiterte Möglichkeiten zur Wiederherstellung eröffnet, z.B. um gelähmte Gesichtsmuskeln zu ersetzen oder große offene Knochendefekte nach Unfällen oder Tumoren zu überbrücken. Dadurch ist umgekehrt natürlich auch eine größere Radikalität beispielsweise in der Tumorchirurgie möglich geworden, die die Chancen zur Heilung des Tumorleidens verbessern hilft.

Die Rekonstruktive Chirurgie befasst sich in erster Linie mit der Wiederherstellung von Form und Funktion nach Unfällen und Tumoroperationen sowie mit der Korrektur angeborener Fehlbildungen. In das Aufgabengebiet der Rekonstruktiven Chirurgen fallen die Rekonstruktion der Haut und der Weichteile, die Rekonstruktion von Muskeln und Sehnen, Knochen und Knorpel sowie die Chirurgie der peripheren Nerven. In der Replantation, also dem Wiederannähen abgetrennter Gliedmaßen, vereinen sich diese einzelnen Bereiche zu einer Methode. Dank ihrer filigranen Operationsmethoden ist die Mikrochirurgie ein wichtiger Bestandteil der Rekonstruktiven Chirurgie.
Bereits im frühen Mittelalter beschrieben Chirurgen im Nahen Osten und in Indien operative Techniken der Rekonstruktion; überliefert ist die Darstellung der Rekonstruktion einer abgetrennten Nase aus Gewebe des Oberarms sowie die erste Transplantation eines Beines durch Cosmas und Damian. Doch erst zu Beginn der 50er Jahre unseres Jahrhunderts nahm die Rekonstruktive Chirurgie ihren Aufschwung. Dank einer deutlichen Verbesserung der Narkoseverfahren wurden die zeitlich langen Operation mit aufwendigen Operationstechniken überhaupt erst möglich.
Für den Rekonstruktiven Chirurgen ist die spezielle Kenntnis der Durchblutungsmuster der verschiedenen Gewebe von äußerster Wichtigkeit. Nur Gewebe, das gut durchblutet ist und damit eine ausreichende Sauerstoffzufuhr erhält, kann für die Rekonstruktionen eingesetzt werden. So kann beispielsweise ein durch einen Unfall entstandener Haut- oder Weichteildefekt am Unterschenkel durch die Verschiebung von Muskulatur oder Muskel- und Hautgewebe aus der Wade verschlossen werden.
In den letzen Jahren hat die Brustrekonstruktion nach Tumoroperationen bzw. Amputationen immer mehr Beachtung gefunden. In diesem Aufgabenfeld haben sich verschiedene Verfahren etabliert: der Aufbau durch Prothesen, durch verschobenes Gewebe vom Rücken oder die mikrochirurgische Verpflanzung von Bauchhaut-Fett.

Die Rekonstruktive Chirurgie läßt sich in folgende Disziplinen unterteilen:

  • Plastische Chirurgie Gesicht, Kopf, Hals
  • Plastische Chirurgie der Brust- und Bauchwand
  • Plastische Chirurgie der Extremitäten
  • Mammachirurgie
  • Plastische Chirurgie im Urogenitalbereich
  • Transsexuelle Veränderungen

Aktuelle Fortschritte der Rekonstruktiven Chirurgie

Die Rekonstruktive Chirurgie hat das Ziel der Wiederherstellung von Form und Funktion bei erworbenen und angeborenen Defekten. Naturgemäß ist sie dadurch zu einem großen Anteil in den übrigen Bereichen der Plastischen Chirurgie, d.h. in der Handchirurgie, der Verbrennungschirurgie und selbst in der ästhetischen Chirurgie enthalten. Da sehr viele Defekte auch die Körperoberfläche und damit das Äußere des Menschen betreffen, hängt das Gelingen der Rekonstruktiven Chirurgie in hohem Maße davon ab, ob auch die ästhetische Seite des Operationsergebnisses für den Patienten akzeptabel ist.

5 Gebiete seien erwähnt, auf denen in der letzten Zeit Fortschritte erzielt wurden, die die Entwicklung der mordernen plastischen Chirurgie entscheidend geprägt haben:

  1. Gefäßgestielte Lappenplastiken
  2. Mikrochirurgie
  3. Expandertechnik
  4. Distraktionsbehandlung
  5. Endoskopie

1. Gefäßgestielte Lappenplastiken

Die Deckung von Defekten ist die häufigste Aufgabe der plastischen Chirurgie. Sie besteht somit in erheblichem Aufwand aus Techniken zur Verlagerung und Verpflanzung von Geweben. Von Anfang an war das grundlegende Prinzip die Erhaltung einer gerade ausreichenden Gewebsbrücke, über die die Blutversorgung des verlagerten oder verpflanzten Gewebes sichergestellt wurde. Seit den Zeiten der ersten italienischen Nasenplastik (Tagliacocci) bis zur Ära der Rollappen und Wanderlappen, die bei der rekonstruktiven Chirurgie nach dem zweiten Weltkrieg das wesentliche Verfahren darstellen, hat sich an diesem Prinzip nichts geändert. Grundlage war die Geometrie des verlagerten Lappens, d.h ein tolerables Längen-/Breitenverhältnis sowie bei der Verpflanzung eine ausreichend breite Kontaktfläche und eine ausreichend lange Zeitspanne für die Einheilung des Lappens.
Der entscheidende Fortschritt in Form der gefäßgestielten Lappen war die konsequente Nutzung der Tatsache, dass die Durchblutung des zu verlagernden Gewebes auch nur über einen Gefäßstiel allein sichergestellt werden kann, d.h. über eine zuführende Aterie und mindestens eine abführende Vene. Der Verzicht auf eine Gewebsbrücke ausreichender Breite ergab erhebliche zusätzliche Freiheitsgrade bei der Verlagerung solcher Lappen. Die Tatsache der mikrochirurgischen Verpflanzung erlaubte zudem den Verzicht auf langwierige Zwischenphasen, während deren früher der gesamte Wanderlappen an der Spender oder Empfängerregion zugleich fixiert werden musste - meist mit sehr unangenehmen Zwangshaltungen für den Patienten.

2. Die Mikrochirurgie

Die Einführung des Mikroskopes in der Chirurgie der periphären Nerven erlaubte erstmals eine ausreichend präzise Bearbeitung dieser mit dem bloßen Auge nicht ausreichen beurteilbaren Strukturen. Die Ergebnisse der Nervenwiederherstellung konnten dadurch entscheidend verbessert werden. Die neue Dimension hat die Mikrochirurgie vor allem durch die Mikrogefäßchirurgie gebracht mit:

  • Replantation
  • Freie Gewebeverpflanzung

Der mikrochirurgische Anschluß der Gefäße erlaubte einerseits die Erhaltung abgetrennter Finger, Hände oder Füße durch Replantation und andererseits die freie Verpflanzung großer Gewebsabschnitte von einer Stelle des Körpers zu einer anderen. Vor allem für die freie Gewebeverpflanzung ist ein hohes Maß an technischer Sicherheit bei der mikrochirurgischen Gefäßnaht erforderlich, da sonst der Verlust des gesamten Transplantates droht. Seit der ersten freien Gewebeverpflanzung (Daniel und Taylor) wurde eine große Anzahl freier Gewebetransplantate entwickelt, so dass es nun möglich ist, große Hautareale, Muskeln, Knochen einzeln aber auch zusammen an einem Gefäßstiel zu übertragen. Grundlage ist stets die exakte Kenntnis der lokalen Gefäßarchitektur und vor allem der möglichen anatomischen Varianten.

3. Expandertechnik

Die extreme Dehnbarkeit der menschlichen Haut ist sicher ein bekanntes Phänomen. Man denke nur an die enorme Dehnung der Bauchhaut und der Brusthaut im Rahmen der Schwangerschaft. In systematischer Form wurde diese Eigenschaft der Haut jedoch erst seit der Einführung der Expandertechnik genutzt. Man gewinnt durch Volumenvermehrung in einem unter der Haut eingepflanzten Reservoir einen Überschuß an Hautoberfläche, der dann nach Entfernung des Reservoirs zur Defektdeckung in nächster Nähe genutzt werden kann.

4. Die Gewebedistraktion

Sie wurde primär in der Orthopädie eingesetzt, gewinnt aber in der Plastischen Chirurgie zunehmend Bedeutung. Sie beruht auf der Beobachtung, dass durch langsame Dehnung an einem durchtrennten Knochen die Knochenneubildung in so starkem Maße angeregt werden kann, dass eine Verlängerung um mehrere Zentimeter möglich wird. Dabei wird nicht nur der Knochen selbst verlängert, sondern auch die umgebenden Weichteile. In der plastischen Chirurgie ist dies von Bedeutung, z.B. bei der Behandlung angeborener Fehlbildungen des Mittelgesichtes, bei der Asymetrie des Unterkiefers und bei der Behandlung der Klumphand.

5. Endoskopie

Die Chirurgie durch das Endoskop hat erst relativ spät Eingang in die Plastische Chirurgie gefunden. Als minimal invasive Chirurgie mit kleinen Zugangswegen, die weit entfernt vom eigentlichen chirurgischen Geschehen angelegt werden können, hat sie bis jetzt vor allem dort eine Anwendung gefunden, wo Narben sehr störend sind. Durchgesetzt hat sie sich z.B. beim endoskopischen Stirnlift. Breite, wenn auch nicht unumstrittene Anwendungen findet sie auch bei der endoskopischen Karpaldachspaltung, d.h. bei der geschlossenen Eröffnung des Karpaltunnels in der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms.

Grundlagen der Rekonstruktiven Chirurgie - Nahttechniken

Einige technische Besonderheiten von Nähten in der Plastischen Chirurgie seien erwähnt:

1. Hautnähte:

Der plastischen Chirurg ist bemüht, möglichst unauffällige Nähte für die Haut zu verwenden. Intrakutane Nähte, d.h. unter der Haut liegende fortlaufende Nähte sind dafür gut geeignet. Das auffällige Strickleitermuster, das fast nach allen Hautnähten verbleibt, die mit Einzelknopfnähten angelegt wurden, kann so recht einfach vermieden werden.

2. Sehnennähte:

Sehnennähte sind einerseits gefährdet durch Sehnenverwachsungen und andererseits durch die Ruptur, d.h. das Abreißen der Naht. Er werden noch immer höchst unterschiedliche Techniken zur Sehnennaht benutzt. Etliche Gemeinsamkeiten haben sich jedoch durchgesetzt:

Solide Verankerung der Nähte fern ab von der eigentlichen Schnittfläche
Axiale Führung der Fäden, d.h. parallel zur Faserrichtung der Sehnen
Feinadaption der Sehnenstrümpfe mit einer fortlaufenden Naht im Bereich der Schnittfläche
Entlastete, frühzeitige Mobilisation wann immer möglich

3. Gefäßnähte:

Die mikrochirurgische Naht kleiner Aterien und Venen, d.h. im Bereich von weniger als 2 mm Durchmesser, wird mit speziellem Instrumentarium unter dem Mikroskop ausgeführt. Ausreichende Übungen muss der Chirurg in der Regel im Labor am experimentellen Modell gewinnen. Die Gefäßnähte selbst, die sog. Anastomosen, werden meist in der Form zahlreicher feinster Einzelknopfnähte durchgeführt, die als End-zu-End aber auch als End-zu-Seit-Anastomosen angelegt sein können. Die Funktionstüchtigkeit von Anastomosen, d.h. die Dichtigkeit der Naht einerseits und die Durchlässigkeit der Anastomosen andererseits wird sehr rasch evident. Ganz im Gegensatz zum Erfolg der Nervennähte.

4.Nervennähte:

Da die Regeneration der Nerven mit ca. 1 mm pro Tag fortschreitet, ist das Resultat jeder Nervennaht in der Regel erst nach mehreren Monaten beurteilbar. Dennoch müssen auch diese Nähte in sorgfältigster mikrochirurgischer Technik angelegt werden. Die räumliche exakte Zuordnung der einzelnen Nervensegmente, die also sog. Faszikel angelegt sind, spielt dabei eine wesentliche Rolle

Lappenplastiken

Geometrie spielt sowohl bei der Form als auch bei der Verlagerung von Lappen eine entscheidende Rolle. Die Bewegung, die ein Lappen bei seiner Verlagerung erfährt, kann z.B. systematisiert werden als:

  • Vorschub
  • Rotation
  • Schwenkung
  • Austausch

Planung:
Bei der Planung eines Lappens muss zahlreichen Erfordernissen Rechnung getragen werden, z.B.:

Die Form und Tiefe des Defektes.

  1. Der Verfügbarkeit von Gewebeüberschüssen in der Nachbarschaft. Der durch Wegnahme eines Lappens entstehende Defekt, der sogenannte Hebedefekt, kann nur dann primär verschlossen werden, wenn z.B. das umgebende Gewebe ausreichend dehnbar ist
  2. Die Form und Lage der verbleibenden Narben, z.B. im Verhältnis zu den mimischen Falten des Gesichts oder zu den Beugefalten der Extremitäten.
  3. Das Längen-/Breitenverhältnis bei nicht gefäßgestielten Lappenplastiken (sogenannte random pattern flaps).
  4. Die Architektur des versorgenden Gefäßstieles bei gefäßgestielten Lappenplastiken (sogenannten axial pattern flaps). Je nachdem, ob dieser Stiel direkt im Unterhautgewebe oder in der unter der Haut liegenden Muskelhaut, (der sogenannten Faszie) oder in einem Muskel unter der Haut liegt, spricht man dabei von einem:
    • Kutanen Lappen (Unterhaut),
    • Fasziokutanen Lappen (Muskelhaut, Faszie),
    • Myokutanen Lappen (Muskel unter der Haut).

Transplantation:
Viele Probleme der rekonstruktiven plastischen Chirurgie werden durch Verpflanzungen von Gewebe gelöst, z.B. von Haut, Knorpel, Knochen, Sehnen, Nervenfaszien und Muskulatur. Dabei ist zu unterscheiden zwischen der Transplantation mit Anschluß der versorgenden Gefäße und der sogenannten "freien Transplantation", bei der das transplantierte Gewebe im Empfängerbett einwachsen muss. Vor allem bei freier Transplantation ist die Qualität des Empfängerbettes entscheidend für das Gelingen. Infektion, Narben und Bestrahlungsfolgen sind dabei ungünstige Voraussetzungen und erschweren die Transplantation. Überall dort, wo eine freie Transplantation geringe Chancen hat, bietet die gefäßgestielte Transplantation Vorteile, da sie vom Empfängerbett weitgehend unabhängig ist.

Implantat:
Bei vielen Aufgaben der rekonstruktiven plastischen Chirurgie sind Implantate unverzichtbare Hilfsmittel - zeitweise oder auch auf Dauer. Nicht selten stellen sie zur Wiederherstellung mit körpereigenem Gewebe eine einfachere Alternative dar. Als Beispiele seien genannt:

  1. Osteosynthesematerial: Schrauben, Platten, Bohrdrähte, Drahtnähte stellen in der Unfallchirurgie der Hand und des Gesichtes sehr wichtige Hilfsmittel zu exakten Behandlung von Knochenbrüchen dar. Aber auch bei Wahleingriffen mit Umstellung und Umformung des Skelettes sind sie für eine übungsstabile Fixation sehr wesentlich. Eine Sonderform stellen Distraktionen dar, die nach Durchtrennung des Knochens zur gezielten langsamen Verlängerung des Knochens und der umgebenden Weichteile eingesetzt werden. So z.B. bei angeborenen, sehr kurzen Fingern, oder nach Verlust des Daumens.
  2. Knochenimplantate: Die in der Kieferchirurgie zum Ersatz der Zähne angewandten Knochenimplantate dienen, geringgradig modifiziert, auch zur Fixation von Epithesen, die z.B. bei großen Gesichtsdefekten Anwendung finden oder nach dem Verlust von Ohren.
  3. Kunststoffimplantate nach Maß: z.B. in der Form von Knochenzement bei Konturdefekten des Schädeldaches oder in der Form maßgefertigter Silikonkörper zum Konturausgleich bei der Trichterbrust.
  4. Silikonimplantate zum Brustwiederaufbau - sicher die bekanntesten Implantate. Sie sind immer dann unverzichtbar, wenn körpereigenes Gewebe nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung steht, um das Volumen einer Brust wieder aufzubauen.